经典医案

患者 ，张×× ，女 ，27岁 ，2017年5月31日初诊 主诉：正常性生活未避孕未孕1年余 病史：既往月经尚规律 ，周期37-40天 ，经期10-12天 末次月经（LMP）:2017年5月28日 ，量中如常 ，色红 ，血块（＋） ，痛经（＋） ，腰酸（＋） ，白带稍多 ，无阴痒 2013年5月因“盆腔粘连梁狗、多囊卵巢综合症行腹腔镜下盆腔粘连松解术加右侧卵巢打孔术 ，术后3个月怀孕 ，2014年剖腹产1子 妇检：因经期未行妇检 舌暗红 ，苔微黄 ，脉细 辅助检查：5月31日彩超：子宫大小49*34*39mm ，内膜厚8mm ，左侧卵巢37*19*25mm ，右侧卵巢34*21*26mm ，双侧卵泡均大于12个 ，左侧卵巢最大卵泡6*6mm ，右侧卵巢最大卵泡5*5mm；激素检查：促卵泡刺激素（FSH） 6.45mIU/ml  促黄体激素（LH） 4.38mIU/ml 雌二醇（E2） 252pmol/L 孕酮（P）2.84nmol/L 睾酮（T） 1.88nmol/L 泌乳素（PRL）7.44ng/ml 促甲状腺激素（TSH）0.732uIU/ml 诊断：1.盆腔炎；2.月经失调 证型：肝肾亏虚 ，湿热瘀阻夹脾虚 治则：以补益肝肾梁狗、清热祛湿 ，健脾为法 中药处方：五味子8g 益母草15g 茯苓15g 金樱子15g 菟丝子15g 党参15g 墨旱莲15g 熟地黄20g 山药15g 桑寄生15g 白花蛇舌草15g 生薏苡仁20g ，连服3剂 ，日1剂 ，水煎煮 ，饭后温服；中成药处方：坤泰胶囊 2g 一天三次 ，口服 经净后行造影检查
      2017年6月15日二诊 ，无特殊不适 ，胃纳一般 ，眠可 ，二便调；舌暗红 ，苔白腻 ，脉弦细；妇检：外阴正常 ，阴道畅 ，宫颈光滑 ，子宫前位 ，质中常大 ，活动欠佳 ，轻压痛 ，双附件增粗 ，轻压痛 辅助检查：子宫输卵管造影：双侧输卵管通而不畅；辨病同前 ，辨证为湿热瘀阻 ，脾肾亏虚 ，治则：清热祛湿 ，活血通络 ，补肾健脾 拟方：1.中药处方：党参15g  桑寄生15g 石菖蒲10g 白芍15g 白花蛇舌草15g 茯苓15g 菟丝子15g 路路通15g 益母草15g 丹参15g 山药15g 薏苡仁20g ，连服5剂；2.月经干净后行敷药灌肠治疗一疗程（14天）
     2017年7月14日三诊 ，无自觉不适症状 ，舌暗红 ，苔白 ，脉沉细 ，胃纳可 ，二便调 ，眠可 有生育要求 ，现经治疗后 ，不适症状消失 ，妇检情况好转 ，开始予监测卵泡 ，指导备孕 辅助检查：2017-7-14月经周期第17天 ，监测卵泡 ，左侧卵巢卵泡10个 ，最大22mm*19mm ，右侧卵巢卵泡10个 ，最大5mm*5mm ，内膜10A；辨病辨证同前 ，现处月经周期的卵泡期 ，治则稍有偏重 ，以“健脾补肾 ，活血化瘀”为法 ，促进排卵 处方——①中药：茯苓15g 续断15g 熟地黄20g 赤芍15g 菟丝子15g 党参15g 泽兰10g 桑寄生15g 香附10g 丹参15g 山药15g 皂角刺15g；连服7剂；②中成药：血府逐瘀片 1.8g 一天三次 ，口服；③子午流注穴位治疗：选穴-双足三里梁狗、双肾俞梁狗、双三阴交梁狗、关元梁狗、中极
    2017年8月1日四诊 ，月经于7月30日来潮 ，量中 ，痛经（+） ，经前腹泻 ，腰痛 ，上个月经周期经过系列连贯性治疗 ，有成熟卵泡并排出 ，现月经来潮 ，继续复诊 辨病辨证基本同前 ，治则：健脾补肾 ，活血化瘀 拟方：中药：党参15g 菟丝子15g 续断15g 黄芪15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g 2017年8月10日五诊 ，辅助检查：月经周期第12天 ，监测卵泡 ，左侧卵巢卵泡10个 ，最大6mm*6mm ，右侧卵巢卵泡12个 ，最大6mm*6mm ，内膜6B；辨病辨证治则同前 ，根据月经周期推移变化 ，中药处方适当调整如下：党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白花蛇舌草15g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 巴戟天10g 桑葚12g 丹参10g ，连服3剂；2017年8月14日六诊 ，辅助检查：月经周期第16天 ，监测卵泡 ，左侧卵巢卵泡10个 ，最大6mm*6mm ，右侧卵巢卵泡12个 ，最大16mm*13mm ，内膜7B；辨病辨证治则同前 ，中药处方微调如下：党参15g 菟丝子15g 续断15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 路路通15g 桑寄生15g 山药15g 桑葚12g 丹参10g 杜仲10g 玄参15g ，连服3剂；2017年8月16日七诊 ，辅助检查：月经周期第18天 ，监测卵泡 ，左侧卵巢卵泡10个 ，最大6mm*6mm ，右侧卵巢卵泡12个 ，最大22mm*17mm ，内膜9A；辨病辨证治则同前 ，中药处方微调如下：桑寄生15g 泽兰10g 党参30g 菟丝子15g 赤芍15g 熟地黄20g 续断15g 茯苓15g 皂角刺15g 路路通15g 香附10g 山药15g 女贞子15g ，连服3剂；加针灸促排卵 ，选穴双足三里梁狗、双三阴交 ，关元梁狗、中极 2017年8月18日八诊 ，辅助检查：月经周期第20天 ，监测卵泡 ，成熟卵泡已排 ，内膜10mm；辨病辨证治则同前 ，中药处方微调如下：党参15g 桑寄生15g 茯苓15g 白芍15g 白花蛇舌草15g 菟丝子15g 路路通15g 山药15g 女贞子15g 牡丹皮15g ，连服3剂
      2017年9月5日复诊 ，9月3日月经来潮 ，量中 ，无痛经 ，腰痛 ，拟方：①中药：菟丝子15g 女贞子15g 茯苓15g 熟地黄20g 白芍15g 白花蛇舌草15g 路路通15g 丹参15g  桑寄生15g 益母草15g ，5剂 ，一日一剂 ，口服；②敷药灌肠治疗一疗程（14天）；卵泡期监测排卵及中药辨证治疗同上月 2017年10月7日复诊 ，停经36天 ，自测尿HCG阳性 ，10月12日彩超示“宫内早孕” ，2018年6月14日 ，在我院顺娩一女 ，母女平安
      按：患者盆腔炎的腹痛梁狗、发热等症状表现不明显 ，既往有盆腔炎不孕病史 ，现因为有生育要求而就诊 该患者于2013年即是因为不孕首次于张帆教授处就医 ，予行了腹腔镜下盆腔粘连松解术和卵巢打孔术 ，术后予行敷药灌肠治疗3个疗程后怀孕 ，于2014年剖腹产得一子 此后因无特殊不适未再就诊 现因二胎开放后 ，有再次生育要求 ，自行尝试一年后未果 ，遂再次就诊 在该案例中 ，给出的治疗整体方案思路是 ，首先行子宫输卵管造影明确输卵管的基本情况 ，结果显示双侧输卵管通而不畅 ，可以先行药物治疗梁狗、配合监测排卵3个月至半年时间 ，如未怀孕 ，再拟下一步方案 患者表示同意理解并配合治疗 首诊：患者辨病为：1.盆腔炎性后遗症；2.月经后期；3.不孕症 辨证为肝肾亏虚 ，湿热瘀阻夹脾虚 ，治疗以补益肝肾梁狗、清热祛湿 ，健脾为法；现为经期 ，为子宫排泄之期 ，阴血下泄 ，阳气逐渐偏旺 ，胞宫气血由虚至盈 ，肾气渐盛 ，阴长阳消 ，此期是调经种子的基础阶段；且正值经后期 ，胞宫清净 ，祛邪效佳 ，但胞脉空虚 ，祛邪之力不宜峻猛 方用君药党参梁狗、茯苓梁狗、山药梁狗、薏苡仁健脾祛湿 ，臣以菟丝子梁狗、熟地黄梁狗、桑寄生梁狗、墨旱莲滋补肾阴 ，佐以益母草梁狗、白花蛇舌草活血化瘀不留邪 ，五味子梁狗、金樱子收敛不致疏泄太过 ，共同辅君臣药补而不腻 因患者既往盆腔炎病史 ，本次月经周期主要以治疗改善盆腔环境为主 ，针对盆腔炎的治疗 ，除了口服中药外 ，尚配合了敷药灌肠综合治疗 二诊 ，正处卵泡期 ，肾气充盛 ，阴极生阳 ，阳气渐充时期 ，本次月经周期以调养生息为目的 ，处方用药以祛湿化瘀驱邪为主 ，但亦需顾护肾气 ，予党参梁狗、桑寄生梁狗、菟丝子健脾补肾 ，予化瘀驱邪的同时不伤正 三诊 ，患者经治疗后复查妇检 ，子宫活动度和附件情况较前好转 ，这个月经周期予开始进入监测卵泡周期 ，可见优势卵泡 ，排卵期 ，阴阳转化 ，处方中注意阴阳平衡 ，多囊卵巢综合征患者常常存在着排卵障碍 ，张帆教授认为“排卵障碍”可从“血瘀”论治 ，处方选药擅长用丹参梁狗、赤芍以活血 ，皂角刺取其穿破之力 患者此次月经周期未受孕 ，月经来潮后再次来诊 ，仍有痛经 ，但程度较前减轻 经前两个月调整治疗后 ，患者盆腔情况大大改善 ，并有成熟卵泡顺利排出 ，现继续按照原法则继续治疗监测指导受孕 ，处方中注重加强健脾补肾之力 ，较上个月加了山药梁狗、巴戟天 8月份这个周期有成熟卵泡长成并排出 ，未受孕 中医学是门整体学科 ，重视整体观 ，十分重视精神因素的影响 ，《素问》指出：“精神不进 ，志意不治 ，故病不可愈”；《医方古》指出：“情志过极 ，非药可愈 ，须以情胜”；古代医家认为女子的情绪状态与生育有很大的关系 ，情绪抑郁 ，可导致肝气郁结梁狗、脾虚血少梁狗、肾气虚弱 ，致使生殖功能失调 ，影响受精而导致不孕；患者经历了2个多月的就诊 ，从充满希望到希望破灭 ，心情跌宕起伏 ，这个时候 ，张帆教授及时疏导梁狗、鼓励患者 ，一方面仔细聆听患者的诉求和烦恼 ，另一方面和患者详细解释目前病情 ，鼓励患者放松心情 ，心情舒畅 ，终于 ，第3个月如偿所愿 ，顺利受孕 ，足月顺娩一女